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疼痛大费用高的手术能赔,疼痛轻费用低的手术不赔?

大妈自学《保险法》告赢保险公司

http://www.lzbs.com.cn    2014-11-24 00:00:00 作者: 来源:兰州新闻网 兰州晚报

    兰州晚报讯(记者蔡宁祯)为了给丈夫保一份平安,魏永莲为丈夫从某保险公司购买了一份人生终身保险,但丈夫生病住院后,保险公司却以手术类型不在保险合同理赔范围之内为由拒绝赔付。万般无奈之下,已经从社区退休的魏女士自学《保险法》,一纸诉状将保险公司告上法庭。近日,兰州铁路运输法院判决保险公司给付原告保险金4万元。

    案情:手术做完了保险公司拒绝赔付

    魏永莲是在2008年3月24日通过保险业务员为丈夫购买的保险,签订了智盈人生终身(万能型)保险合同,投保了重疾、养老等保险项目,并首次按约交付了6000元的保险费。2013年,丈夫赵万民生病后,先后到甘肃省人民医院和兰州大学附属第一医院住院治疗,诊断为冠心病。医院认为,如果进行开胸搭桥手术,病人疼痛大、费用高、恢复慢,建议病人采用创伤小、费用低、康复快的冠状动脉支架植入术。

    魏永莲在手术前向保险公司打电话报了案,保险公司也派人到医院了解了病情,并告知原告“不管用什么方法治疗,保险公司都按保险金额赔偿”。但没想到,在赵万民手术后要求保险公司赔付时,却遭到了拒绝。保险公司认为,赵万民依据本人意愿进行的冠状动脉支架植入手术,其类型不包括在保险合同理赔范围之内。

    对策:大妈自学法律自写诉状打官司

    拿不到保费,丈夫开始埋怨魏永莲。魏永莲想不明白,明明有更先进的、花钱更少的手术可以治病,难道非要让丈夫做开胸手术才能拿到赔偿金?保险公司给出的拒赔理由真是太荒诞了。

    在多次与保险公司交涉无果后,高中文化程度的魏永莲开始自学《保险法》,掌握了基本法律知识后,她自写诉状并作为丈夫的代理人与保险公司对簿法庭。

    判决:保险公司赔付4万元

    兰州铁路运输法院审理认为,原被告诉争的焦点是原告因治疗冠心病,所进行的冠状动脉介入支架手术是否符合保险合同定义的手术种类。赵万民在医生的建议下实施了冠状动脉介入支架手术,该手术虽不属于冠状动脉旁路手术的范畴,但属于对冠状动脉旁路手术的一种替代性治疗手法。《保险法》第十二条规定,人身保险合同应对被保险人具有保险利益。换言之,原告与被告订立人身保险合同的目的,就是对自己身患重大疾病后获得保险利益的一种保障。被告患有冠心病,须进行手术治疗,根据医生建议,自愿选择治疗费用少、痛苦小和恢复快的方案,符合正常人的心理期待。而被告在提供的格式合同中约定,治疗冠心病须采取开胸治疗方法(即冠状动脉旁路手术),方可理赔,不合常理。且原告在制定格式合同时,未充分考虑医疗科学技术的不断发展,使得原告丧失了应有的保险利益,原告的权利无法得到合理保护,有违订立保险合同所遵循的公平互利和诚实信用原则。

    法院审理后认为,原告的诉讼请求于法有据,合情入理,应予支持,并最终判决该保险公司给付原告赵万民保险金4万元,并承担案件受理费800元。法院宣判后,被告某保险公司表示不服,并提出了上诉。

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